7月26日,湖北荆州市安良百货发生一起惨不忍睹的“电梯吞人”事故。一女子在带儿子乘坐商场自动扶梯时不幸遭遇意外以致身亡。

根据调查后所发布的《湖北安良“7.26”电梯安全生产一般事故技术调查报告》,事故产生的原因有四:

致命的扶梯

 

1. 直接原因:盖板松动

事发时,当事人脚踩在已松动的中盖板末端,前端翻起并导致受害者被卷入转箱。

2. 间接原因:应急处置措施不当

根据监控视频显示,事发五分钟前商场员工已发现盖板有松动问题。事后员工通知电工人员进行检查但并没有得到有效指令以采取关闭停梯等措施。在央视记者访问时,员工表示不知急停按钮。这充分表示公司未能给予员工有效的电梯应急培训和演练。

3. 主要原因:盖板结构设计不合理

根据调查,该电梯类型的盖板结构设计不合理。而且事故电梯的三片盖板连接部位尺寸与蓝图不符,导致容易松动,长久使用后盖板与盖板之间的空隙逐渐增加并分离。

4. 次要原因:质量体系运行不够规范

电梯维护公司的质量体系运行不够规范。调查后发现维保记录填写不全。

从安全管理的角度上,供应商所提供的商品质量或许不是一家公司能够直接操控的,但应急处置措施及员工训练则是公司能够避免意外发生的最后一道防护墙。如果这道防护墙建立得不够稳固,当意想不到的事件发生时,防护墙将倒塌便酿成悲剧。所以如果公司能够拥有完善的训练追踪系统,那管理人员便能够监控这道防护墙的建设以确保一个安全意识高的工作环境。

而从软件管理的角度上,每一项任务都应该是按部就班的,连意外呈报也不例外。工作人员五分钟前差点因为盖板松动而差点跌倒,这在安全管理里被称为“near miss”,表示虽然没有人受伤但是差点造成意外。这种情况与意外同样是需要被呈报并记录的。而记录的同时,除了通知有关人员管理软件会要求采取即时整改措施。以确保每个呈报人员在应急措施方面拥有同样的见识,系统需要能够按照意外发生的种类分配事先拟定的紧急措施。例如呈报人员输入意外种类为电梯时,系统应该马上告诉工作人员。每当任何意外发生于电梯,电梯应该即时被停止使用。如此,无论工作人员对该器材是否有深入了解,都能够避免及降低意外发生率。

意外发生了几天后,网路上有许多斥责或同情的声音。可是不难发现的是有许多人也表示工作人员在当事人上电梯后警告有问题,已是做得非常好了。身为人民,我赞同工作人员没有将这事忽略是非常值得称赞的。但身为安全管理人员,我不得不说确实可以做得更好。这番话并不是指责,而是觉得这堂安全管理课虽然上得铭记在心,却也万分揪心。环境、健康及安全管理,看起来或许只是填写报告与记录文件,但能够做到的话,却能避免一起又一起的悲剧发生。

文章来源:http://news.sina.com.cn/c/2015-07-29/100132157406.shtml
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